疾控改革:如何告别“病来重视,病去忽视”

 

平战结合不足、基层咬合不力、医防融合不佳是我国疾控体系的沉疴

疾控体系改革的滞后、拖延,使疾控机构职能摇摆、人员流失等问题格外突出

文 |《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃

来势汹汹的新冠肺炎疫情,让2002年加入疾控队伍的徐进又一次感受到职业的无奈。

徐进解释说:“只有出事了,人们才会想起你。想起你的时候,送上的不是鲜花掌声,而是各种质疑:为啥没防住?你们是干啥吃的?”

徐进至今还记得老师当年不无自豪地说:“医学专业分三个层级,第一层级是基础医学为代表的理论科学研究,第二层级是临床医学为代表的个体病患救治,第三层级是预防医学为代表的全人群疾病预防控制,而上医治未病。”

不过17年的工作经历告诉徐进,现实很“骨感”:“疾控这个专业不受待见,社会也不理解,我们自己有时也想不通,所以单位不时就会传出跳槽、离职的消息。”

跟其他一些疾控机构的同行比,徐进觉得自己已属幸运:“要不是疫情,一些基层疾控机构可能都被裁撤了。”

我国疾控机构主要分为国家级、省级、设区的市级和县级四级,它们构成了我国的疾病预防控制体系。疾控体系承担着公共卫生中一部分核心专业职能。除疾控机构外,公共卫生服务体系还包括政府部门、医疗机构、社会团体等相关主体。

公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业。与医疗机构针对个体健康诊断治疗不同,疾控机构需面向群体健康开方调治。这也决定了,医疗机构重在救治,疾控机构重在防控。

疫情初期,疾控这道护卫公众健康的屏障饱受质疑。人们不断追问:疫情警报为何没能更早拉响?

在中国疾病预防控制中心(下称中国疾控中心)流行病学首席科学家曾光看来,这恰恰折射出疾控体系的尴尬。他告诉《瞭望》新闻周刊:“中国疾控中心只是一个事业单位,没有决策权。”

5月6日,中共中央政治局常务委员会召开会议,研究完善常态化疫情防控体制机制,并提出改革疾病预防控制体系。

随之而来的问题是:疾控体系的改革究竟是大修还是小补?酝酿中的改革能否提高疾控体系的战略地位?又能否吸引、留住得力人才?

“直报”之疾

我国疾控体系始于1953年参照苏联模式建立的卫生防疫体系。

数据显示,至2016年,全国已建成四级疾病预防控制中心共3481个,拥有各类疾病预防控制人员191627人。

疾控机构的基本职能是疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理等。

近70年来,疾控体系在历次重大传染病疫情和突发公共卫生事件应对中战功赫赫。北京大学公共卫生学院教授李立明等人在《关于疾病预防控制体系现代化建设的思考与建议》中称:“有科学证据研究表明,1950~2010年,疾病预防控制在人群期望寿命提高中的贡献率高达78%。”

疾控体系在新冠肺炎疫情控制中的作为同样关键。比如,早期患者数量井喷式增长且底数不清,大量未入院患者轻症拖延成重症,容易造成社区传播,并可能使医疗救治陷入越治越忙的窘境。此时,疾控队伍积极参与覆盖武汉全部街道和社区的集中拉网排查。3月31日,国家卫生健康委主任马晓伟在国新办新闻发布会上称:“这对于控制疾病的蔓延起到了决定性作用,有效避免了疫情在社区的传播。”

与此同时,社会对传染病网络直报系统“失灵”表现出极大关切。

据2003年SARS暴发后,我国着手加强公共卫生信息系统建设,于2004年上线运行中国疾病预防控制信息系统(下称网络直报系统)。

该网络直报系统横向到边、纵向到底——横向覆盖全国,纵向到乡镇卫生院,覆盖甲、乙、丙三类共39种法定传染病。通过这套系统,我国突发公共卫生事件信息平均报告时间从原来的5天缩短到4小时内。

4月25日,在视频课程“从新冠疫情看公共卫生应急管理体系的挑战和机遇”中,北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立分析认为,这套网络直报系统理论上非常完善,但有一个关键环节——它不是自动完成,要依靠成千上万的基层人员手工输入。“凡是靠人来输入的信息系统,也会受到人为干预,这既有人的素质问题,也有责任感问题。这是一个非常重要的教训。”

另据曾光介绍,目前疫情信息大多是在医疗机构首先发现,按照相关要求,医务人员是疫情信息的责任报告人。“一个很重要也很普遍的问题,是临床医生并非都负责任地报告疫情。”

在曾光看来,疾控系统本有两种途径获知医疗机构的疫情信息。其一,医院对法定传染病的网络直报;其二,突发公共卫生事件的报告。“可现实是,对于新冠肺炎这样的新发传染病,早期发现时它还不属于必须报告的法定传染病,也没有及时通过突发公共卫生事件报告系统上报。”

疾控沉疴

网络直报系统“失灵”之外,平战结合不足、基层咬合不力、医防融合不佳一直是我国疾控体系的沉疴。

首先是平战结合不足。经过70年努力,我国消灭了天花,消除了致盲性沙眼,控制了鼠疫、霍乱等多种传染病,传染病大幅下降后多年稳定在极低水平,法定报告的传染病发病率从新中国成立初期的3000/100000降至2017年的559.41/100000。传染病死亡在死因顺位中从第1位降到第10位。

这意味着,我国疾病谱发生显著变化,已经进入传染病得到有效控制、慢性病日益高发的时代。同时,由于常规传染病预防控制任务趋于减少,以及传染病往往突发的特点,疾控人员势必长时间处于无疫情的“待机”状态,在实战中锻炼提高业务的机会减少。

一位不愿透露姓名的省级疾控中心资深工作人员表示,疾控机构改革需要解决平战结合不足的问题。“平时没有那么多传染病,可以让更多的人去搞慢性病,但所有专业人员都要参加大疫情防控的培训和演练,应急状态下可以全面动员,至少胜任一两个技术岗位。”

其次是基层咬合不力。传染病防控的前沿阵地是医院、社区卫生服务中心、村卫生室等,但疾控体系未能有效延伸到相关医疗卫生机构。

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联告诉记者,疾控人员想在基层医疗卫生机构说话有分量,就需要具备指导基层的能力,要既懂预防又懂治疗,既能应急又能常态。实际情况是,公共卫生专业的学生尽管学习了生理、生化、病理、毒理、内科、外科等临床医学相关内容,但只能考取公共卫生执业医师资格证,不能从事临床诊疗,而长期不接触临床,疾控人员的业务能力就很难指导得了基层。

前述省级疾控中心资深工作人员认为,在基层指导时,如果疾控的督导考核不能影响基层医疗卫生机构的考核评分、经费拨付,或者缺乏实际干预、评估等防控能力方面的专业指导,而只是一个教基层工作人员如何填表的“表哥”、“表姐”,那么疾控人员在基层说话是不会有人听的。“因此,疾控人员还是需要具备基本的诊疗临床能力,这样一方面指导基层有底气,另一方面,数据分析、策略制定也就有了基础。”

最后是医防融合不佳。胡善联说,我国疾控机构和医疗机构之间缺乏有效联动,各干各的,久而久之,防治分离的问题就比较突出。医和防之间存在“裂痕”,显然不利于应对重大突发疫情。

在胡善联看来,防治分离的背后,反映出“预防为主”的卫生工作方针并未得到落实。他说:“自新中国成立以来,‘预防为主’就是我国卫生工作不变的方针,但社会各界,特别是地方党委政府至今对‘预防为主’理解不够、重视不足。”

前述省级疾控中心资深工作人员说,如果疾控是防,临床是治,那么政府和社会其实目前仍都重治轻防,甚至在医疗系统内部也是如此。以医院公卫科为例,它是医院的一个科室,本身不归疾控管,但疾控的很多工作需要医院公卫科落实,公卫科相当于疾控在医院的一个支点。但在医院,公卫科普遍地位不高,不受重视,人员以搞不了临床或年纪较大者居多。

胡善联分析说,重治轻防的思维惯性迟迟难以扭转,根源在落后的政绩观。“把资金投入到治疗环节,花了多少钱、治了多少病、保障了多少就医需求等,是可以量化的政绩指标,也能体现工作成效。如果把财力投向预防环节,可能预防工作做得越好,越是平安无事,改革效果也越难量化评估。所以有人开玩笑说,搞疾控的、搞公卫的都是在自毁长城。”

错失机遇

疾控体系的旧患新疾,以及其背后深藏的定位不清、体制不顺、激励机制不足等问题并非偶然。

如前所述,在沿用苏联模式建立卫生防疫体系近30年后,1983年,当时的卫生部报请国务院批准,成立中国预防医学中心。1986年,该中心改称中国预防医学科学院。

2002年1月,中国预防医学科学院重组为中国疾病预防控制中心。同时成立卫生部卫生监督中心。我国疾控体制转为借鉴美国的疾控体制。

该体制下,原有的传染病防治与卫生监督功能一分为二,传染病防治领域的监督功能被转移到相关卫生监督机构。

在曾光看来,“卫生防疫系统功能拆分后,承担公共卫生问题调查和处理的单位就从一家变成了两家。疾控机构本来对医院是有一定检查督导作用的,但是没了监督权,你到医院去干什么呢?人家完全可以不理睬、不配合,检查督导作用也就形同虚设了。”

始于2009年的新一轮医药卫生体制改革,本应成为疾控体系管理体制、运行机制的改革契机——在新医改“四梁八柱”的建设蓝图中,公共卫生服务体系与医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系一道,被列为“四梁”——但近年,有关公共卫生服务体系建设滞后,俨然成为“非承重梁”的诟病日渐增多。

其中,作为公共卫生服务体系的核心主体,疾控机构被边缘化、职能“看似有、实际虚”的弊端尤其突出。

清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心副主任沈群红认为,新医改10年,疾控体系改革步伐几近停顿。她告诉本刊记者,其所在的健康相关社会风险预警协同创新中心的实证研究表明:在SARS之后的前7年,疾控体系就干什么、怎么干、需要什么条件、如何展开考核等关键环节发力,疾控体系得到优化。此后的10年,即2010年后则自废绩效评价等手段,被动回应“单位定性、减员缩编”等外部压力,内部则围绕“基本公卫项目”经费分配等争议不休。“纵观十年新医改,公卫、疾控优先发展的逻辑难寻踪迹。”沈群红说。

据曾光分析,这种情况的形成,本质上还是对公共卫生不了解,也就谈不上遵循公共卫生的规律。“现在的问题是,操盘公共卫生改革的人不太了解公共卫生,对改革的结果也不承担责任,特别是社会对公共卫生不像对临床医疗那样有敬畏心,都觉得公共卫生很简单、谁都懂、谁都能改,改革中考虑公共卫生人的意见也少。”

曾光表示,懂疾控、懂公卫的专家并未参与相关政策设计,参与政策设计的专家又不太懂疾控、不太懂公卫,结果疾控体系相关改革在新医改中几乎缺位,错失发展机遇。“新医改的10年,可以说是公共卫生滑坡的10年。”

转型纠结

疾控体系的改革现状,使疾控机构职能摇摆、人员流失等问题突出。在一些省份,疾控机构甚至被合并、裁撤。

显然,未来的疾控体系改革需要回答至少两个问题:其一是权,其二是钱。

作为公益一类事业单位,法律法规均明确,疾控机构的职能定位是技术指导支撑,没有行政管理和独立决策权力。

在沈群红看来,这意味着,具备专业风险监测和流行病学调查能力的疾控机构,没有发布权力和相关资源的调配权力,有发布权力的行政机构可能因为自身缺乏必要的专业积累、行业经验,难以用好疾控机构的专业支撑。

事实上,疾控机构是否行政化的问题早已成为业内争论的焦点。支持行政化者认为,疾控中心作用不彰的原因在于地位不高,改变相关局面需要让疾控中心成为行政机构,或至少拥有一定行政权力。反对者则提出,在去行政化的大势下,技术部门的权威性不在于赋予其多少行政权力,而在于专业技术能力是不是足够领先、足够过硬,是否具有独立性和专业权威性,能够科学、独立、客观、公正地为决策提供有价值的政策咨询。

沈群红认为,疾控机构要不要行政化其实是一个伪命题,疾控机构需要考虑的,是如何让自己为公共政策的出台提供更为专业的技术支持,社会需要考虑的,则是如何使疾控机构踏实做好本职,并尊重疾控机构的科学建议。“疾控机构话语权的提升在于专业技术权威让人信服,以及科学结论是否能被有效尊重,而不是拥有行政权力。”

除了“要行政权”“要话语权”的讨论,疾控体系改革的另一个焦点是“要钱”。主张对疾控机构增加投入者认为,政府对疾控机构投入不足、人员待遇太低,导致疾控系统人心浮动、人才加速外流,影响疾控机构能力提升。不同意见者则认为,疾控机构体制、机制不变,投入再多也只是盖大楼、买设备、养闲人、做虚事,无益于真实能力的提高,只有精简人员、丢弃杂业,才可能走出恶性循环。

沈群红表示,新冠肺炎疫情应对表明,政府的责任不仅是加大投入,使政府主导的投入规范化、制度化,体制机制建设更为重要。未来如何通过完善绩效评价与支付、补偿等核心制度安排,充分调动、发挥各类主体主动预防、主动健康的内在积极性,构建上下整合的健康共同体及相应的公共卫生中心等,是疾控体系改革需要解决的问题。“不下大力气补短板,不触及运行机制,单纯增加财政投入会带来更低的效率、更大的浪费。”

沈群红提出,大疫之后的大投入,并不一定能解决疾控体系的老问题。应在健康优先发展战略的框架下,重新构建对疾控事业的评价标准。同时,将疾控体系建设和改革作为健康中国建设的基石之一,纳入政府绩效评价的关键指标,以此赢得各界重视。从这个角度讲,沈群红认为:“疾控体系改革成功与否,是各级政府健康治理能力的试金石和度量衡。”

就在官员、学者对“要权”“要钱”兀自辩论之时,不少疾控人员默默“用脚投票”。据统计,全国疾病预防控制机构人员数由2014年的19.24万人减少到2018年的18.78万人。这也是各类卫生人才队伍中唯一减少的专业人才队伍。

前述省级疾控中心资深工作人员亦表示,她仍在疾控队伍坚持的原因,除了真心觉得工作有价值,有情怀和专业责任感,很重要的一个原因是他们赶上了分房,没有太重的经济压力。“但说实话,年轻人可能社会经济压力比我们大很多,特别是年轻的高学历人才,我们单位虽然有一定的平台和资源优势,但待遇实在留不了人。”

徐进说,疾控讲究以最小的投入获得最大的健康价值,让大家不生病、少生病、晚生病、不得大病,这与健康中国的愿景最为贴合。因此,如今正应是疾控人大展拳脚的时候,但近些年,单位里青黄不接的问题已经十分突出。

身在疾控这样一个不会“挣钱”、只会“花钱”“省钱”的机构,徐进既盼望疫情能给全系统带来改革的“蛋糕”,同时又对前景心存担忧。“SARS之后,社会聚焦疾控和公卫,疾控系统有过短暂繁荣,但时间长了,慢慢就被冷落了。这一次,疾控体系改革能走出‘病来重视,病去忽视’的怪圈吗?”

(应采访对象要求,徐进为化名)

 

责任编辑: 秦逗
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