人是讨论医学问题的起点

中国工程院院士、北京清华长庚医院执行院长董家鸿

 

“医学不同于一般的科学,它是用科学的理念和方法来治疗疾病,同时又从社会、心理、人文等多个维度去系统地照护患者的全面健康。”

当下医学人才的培养,既要契合现代社会的健康医疗需求,又要契合现代医学科技的发展。要根据现代社会疾病的病因学、发病率、疾病谱的演变以及健康照护体系模式和方法的改变,培养新时代医学人才

医学不仅是科学,还是人学,医学教育一定要高度重视医学人文教育,要培养拥有高度人文情怀、掌握科学理念和方法的良医

文 |《瞭望》新闻周刊记者 徐欧露

行医30多年,董家鸿始终对一个隐喻念念不忘。

某个小山村即将通火车,一个小男孩兴奋不已,当火车终于经过时,他高兴地向火车热情挥帽。可火车呼啸而过,无人回应。小男孩大失所望、一病不起。某次求医路上,父亲向一位旅人讲述了孩子的经历。不久后,孩子最后一次向火车致意:远远地,突然看到车窗里一只手臂在回应他……不久后,男孩奇迹般康复了。

董家鸿一直相信,给予男孩回应的那只手臂属于那个旅人,而这个隐喻是对医者最好的诠释。

“医学不同于一般的科学,它是用科学的理念和方法来治疗疾病,同时又从社会、心理、人文等多个维度去系统地照护患者的全面健康。”在他看来,人是医学领域一切讨论的起点。

作为中国工程院院士、肝胆外科专家、精准外科理念的创始人,他坚持医者不能“陷入技术的泥潭”,认为一个理想的外科手术应立足于病灶清除、脏器保护和损伤控制三个要素的精确平衡,达到统筹兼顾安全、高效和微创的多目标优化,实现最佳治疗效果;他提出精准医疗理念,追求针对特定病患准确选择和精确应用适宜诊疗方法,以最小化医源性损害、最低化医疗耗费,使病人最大化健康获益。

作为清华大学临床医学院院长,他认为医学生的培养目标要应健康中国计划与全球健康之需求、适应高科技时代医学发展,培养具有全球视野、济世情怀、德艺双馨的卓越医师。特别应加强医学生培养中的医学人文教育。

作为北京清华长庚医院执行院长,他始终强调公立医院的公益性,建院之初即提出践行以“病家利益最大化”为核心价值观的“三精医疗”理念。早于“医药分开综合改革”,清华长庚即建立系列制度控制过度医疗,开始实施门诊拆零给药,并实行基于医师综合绩效的薪酬分配制度。这家年轻的医院,患者满意度调查中多次在北京市名列前茅。

他说,从2018年起,清华长庚开始进入第二个发展阶段,即进一步强化现代健康医疗服务体系的特色与优势,建立临床转化科学创新体系、卓越医师培养体系和现代医院管理运营体系,成为国际一流的卓越医学中心。

采访中不难感到,董家鸿极忙,就像有无数根线在牵扯。但在纷繁的事务中,他总能准确握住线的源头,“要回归人”。

应该培养什么样的医学生

《瞭望》:从国家角度出发,我们应该培养什么样的医学生?

董家鸿:健康中国行动需要培养大量医学人才。我们国家有14亿人口,但只有360万医师,而且水平参差,医疗供需矛盾突出,特别是基层、边远地区的医疗资源和医疗服务能力严重落后。解决这个问题,人才培养是核心。

医学人才培养,既要契合现代社会的健康医疗需求,又要契合现代医学科技的发展。社会需求是牵引,要根据现代社会疾病的病因学、发病率、疾病谱的演变以及健康照护体系模式和方法的改变,培养新时代医学人才。

随着健康中国行动的提出,从以治病为中心向以健康为中心理念的改变,要求我们培养的人才,既要会看病,也要懂预防,还要懂康复,包括老龄化社会所需的老年病人的健康照护。同时,整个医疗体系将重塑,医疗资源会更多地往社区、边远地区分布。所以对未来医师的要求,不仅要有技术,还要有更多服务社会的情怀。

《瞭望》:目前我国医学生培养体系,还存在哪些问题有待解决?

董家鸿:国内的医学学制过去比较乱,目前基本有三种,第一种是8年制,偏重精英医学人才培养;第二种是5年制,为一般医疗机构培养使用医学人才;第三种是专科,也就是为基层培养全科医师。目前来看,我国医学教育的教学体系尚不健全。

首先,每个学制内部培养目标不明确、标准五花八门。

目前普遍存在两种培养方式,一种以培养科研能力为主,但接触临床太晚,临床训练不足,导致临床的知识技能不系统和不充分,在短时间里,学生的科研能力也达不到很高水平。一种以临床为主,但缺少学术研究能力训练。

这两种方式,都是把学生作为一个成熟的人才来培养,违背了医学人才培养的规律。实际上,不管是研究者还是医师,都不可能通过几年的学习就成为一个全面、成熟、复合型的医学人才。

医学生的培养目标应该是培养其潜质,为他们能成为卓越医师打好基础。现阶段,国内医学生培养应进一步明确目标、统一标准,特别是设立可行的目标。

其次,目前医学生培养同质化依然不足。医学教育是职业教育,强调医疗服务能力要达到统一标准。在培养过程中,从医学在校教育到毕业后的住院医师和专科医师培训以及继续教育,都应该有统一标准,包括学制、课程与实践安排、考核等等。但现在医学生培养的大部分环节都还缺少标准,同质化程度低。

同时,医学教育师资水平参差不齐,这需要时间慢慢提高。从去年下半年开始,清华大学临床医学院跟哈佛大学合作培养医学教师队伍,计划通过3年时间培训300名临床医学教职人员,组建一支具有国际视野、创新能力、教学技能的临床医学师资队伍。

《瞭望》:清华大学医学生教育的培养目标、培养规划是怎样的?

董家鸿:清华大学医学教育的主要目标,是通过8年制培养模式,培养具有卓越医师潜质的未来医学领军人才,是有济世情怀与良医操守、宽厚人文科学基础、系统临床知识技能、充要临床学术研究能力和善于合作领导力的学术型医师。

具体来说,一是通识教育。就是既要有高度的人文情怀,也要有科学的思维方法,特别要注重心智教育,也就是共情、自律等等人格上的完善。后面这一点对其他职业可能不那么重要,但医师要跟人打交道,心智教育不能忽视。

二是要具备系统的医学知识和技能。也就是每个医学生必须掌握的核心知识、基本技能。

三是要有临床学术研究能力。医师的学术能力是一套特殊的能力,从临床上发现问题、研究解决问题,再回归应用到临床上,提高医疗服务水平。医师研究的是人,研究的问题也不仅仅是科学问题,还可能是人文、伦理、心理、法律等问题。因为所有涉及到人的问题都跟医学有关系,都可能成为致病因素,也可能成为疾病的治愈因素和影响因素,所以都可以作为医师的研究对象。这群人中将来可能成长出医学法学家、医学人文学家、医学社会学家、医院管理专家等等。

四是培养领导力。要成为卓越医师,不能靠个人英雄主义,医疗服务一定是通过团队给病人提供服务,一些复杂疾病还需要跟不同专科医师一起做整合式医疗。作为未来的领军人物,还要能整合跨学科资源,来创新医学理论和技术。

我们计划分三个阶段进行,包括通识教育、医学知识与技能教育和专业能力提升。我们拟采用贯穿基础和临床的整合式教学模式,运用翻转课堂和案例教学等方法,包括临床能力、研究能力、领导力、职业素养等综合能力训练将贯穿于通识教育之后的6年中,并且全程实行双导师制,通过交叉学科联合培养促进创新能力培养。

补上医学人文教育短板

《瞭望》:精英教育今后会成为医学生培养的主流趋势吗?精英教育如何和医学倡导的平民情怀相适应?

董家鸿:8年制培养的是医学领军人才,目前看还是小众的。但我们希望这些人能分布到整个医疗体系里,因为医疗体系的每个层次都需要精英人才引领。

实际上,进入医学院的都应该是高素质人才,都应该实行精英教育。比如在美国,医学生培养的标准是一样的,毕业后一部分到综合医院和专科医院,一部分到社区,两者没有高低之分。但目前国内医学生培养还没有达到同质化,显然是有分层的。未来应该会打破这种局面,但这是一个很长的过程。国家对医师的需求量非常大,也不可能一下子培养出来那么多高层次医学人才,应分步实现。

未来医学教育可能仍要以5年制为主体,接续住院医师和专科医师培训,培养实用性医学人才,但要严格规范化。

《瞭望》:你一直强调医学人文的重要性,目前医学生培养中,医学人文教育现状如何?

董家鸿:我国医学人文教育有待加强,医学院里需要强化这方面的专门教育,现在起步了,但仍然不够。

过去,我们一直用培养科学家的模式来培养医师,注重科学理论技术,疏于人文关怀和职业素养培养,而医疗技术所能解决的问题是有限的,比如晚期肿瘤。在这种情况下就要靠人文关怀,让病人获得心理慰藉。当科学解决不了问题,又缺失人文关怀时,医患之间就会产生对抗。现在很多矛盾就是这样产生的。医学不仅是科学,还是人学,医学教育一定要注重医学人文教育。

人文情怀源自医疗实践,也终须回到临床实践中去。医学人文的思维习惯、职业素养需要早期养成,越早接触临床,看病人的视角就越不一样。培养医学人文素养要贯穿医学教育始终。所以清华的医学生培养强调临床早接触,培养临床思维习惯。在临床实践中带教老师的示范作用也很重要。

以制度设计发现好医生

《瞭望》:你曾说中国缺少具有现代医院管理思维的平台。如何理解现代医院管理制度?

董家鸿:现代医院管理制度,我理解有三个核心理念。第一,医疗服务以病人为中心,医院运营以医师为核心。第二,专业化的分工,也就是医疗服务和行政运营的二元管理模式。第三,精益化运营,即医院在保证医疗品质的前提下追求成本效益最大化。

《瞭望》:从医院运营的角度看,调动医务人员的积极性有哪些关键?医院运营如何以医师为核心?

董家鸿:医院对医师的吸引,主要有三点。

一是为医师打造优越的事业平台,为他们的职业发展和晋升提供条件。

二是让医师有体面的薪酬待遇,推行符合行业特点的薪酬制度。医师这个行业对从业者职业素养和能力要求很高,他们的付出也更多,报酬要能合理反映出他们的付出。

三是让医师有舒心的工作环境。传统的医院管理中,很多决策不是以医师为主体来确定,医师得不到应有尊重。在现代医院管理中,就需要突出医师在决策中的主导作用,破除行政化和官僚化的流弊。为此,清华长庚设立了26个专业委员会,如学术委员会、医师资质审核委员会、门诊委员会、病房委员会、手术委员会、学术管理委员会等,在各专业领域,由以医师为主的专家委员会来制定规则,发挥医师在医院的领导作用,专家治院。

这三点都在体现医院运营以医师为核心的理念。同时,医疗和行政的二元管理模式,也是以医师为核心的基础。清华长庚实施“医疗与行政分工协同治理模式”,医疗、学术事务由医师团队自我管理,非医疗事务和经营管理由行政团队负责,实现医疗与行政服务的职业化、专业化、精益化。例如,医院为临床专科配备经管助理,协助科主任进行科室经营管理,为每一位主诊医师(Attending)配备行政助理,以保障医师的时间和精力最大程度地为患者服务。

《瞭望》:人事薪酬制度改革是公立医院改革的重要内容之一,作为新医改背景下成立的公立医院,清华长庚几年前就率先试水医师绩效分配体制改革,在此方面,有哪些经验?

董家鸿:清华长庚开院之初就借鉴台湾长庚纪念医院的医师薪酬制度,积极探索公立医院绩效改革,在2016年5月起试行医师费制度,医师专业技术报酬根据医师的服务量、服务难度、风险程度等确定,与医师开具检查和药品的数量没有关系。

实施有四个特点:

第一,与主诊医师负责制相结合,体现优劳优得。推行主诊医师负责制是医院的核心制度之一,医疗团队以国际通行的主诊医师为中心,病人从门诊、住院、手术到出院后的随诊都由同一组医师和护士团队服务,保证医疗服务的连贯性,从而提高患者满意度。

第二,配合管理体制改革,医师费不与收入及盈余挂钩。医师费根据风险、投入程度、专业难度等因素设定,采用医师与医院拆账的方式,医疗处置的收入拆分为医师费和医院费,因而影响医师费的因素与医院的成本控制、损益情况无直接相关,配合了医院管理模式创新的推进。

第三,无开单提成,拒绝过度医疗。医师费仅针对医师投入心力、专业技术、承担医疗风险的部分核算绩效,非医师本人直接参与的工作收入如计价卫生材料、药品、床位费等不予核算医师费,临床科室的医师开医技科室的检查单也无开单提成。这样就从源头杜绝了大处方现象的发生。

第四,绩效管理信息化,提高工作效率,管理更加细致。医院的绩效核算系统由院内信息部门研发,前端与门诊、急诊、住院、手术、检查等各医嘱系统相关联,保证真实可靠的数据来源,后端与人力资源系统、薪资系统、会计系统等关联,保证医师费的实时结算。

探索公益性与市场化共存

《瞭望》:你曾提出,要尽快解决公立医院的公益性与市场化这一完全可以共存的问题。怎么理解“共存”的内涵?

董家鸿:公立医院是一个社会企业,这个概念很重要。公立医院不能以赚钱为目标,按照政府要求为民众提供基本健康医疗服务才是它的基本宗旨。但医院同时是面向市场的,即使是公立医院,也不能全部让政府兜底,也有经营责任,只有很好地进行成本管控,才能保持可持续运营。在保证质量的情况下让成本效益最大化,这是医院的合理追求。

未来应当逐步允许公立医院在完成政府所赋予的基本医疗服务外,再开拓一个市场,比如商业保险,医院可以用这部分收益来反哺公益性的普惠医疗服务。目前我们国家的医疗商业保险还没有很好地发展起来,有待完善。

《瞭望》:你提到,要通过市场机制充分体现医疗专业技术的价值,使医师通过市场化手段合法提高收入,在这方面可有什么具体建议?

董家鸿:公立医院给医师提供很高的收入是不太可能的,我们也不希望公立医院只是用高薪酬来吸引医师。但应该通过市场化手段,让公立医院的医师有更高的、合法的收入,就需要推动实现医师的多点执业。

正在规划中的清华大学附属青岛医院,将是多点执业的一处试点。这家医院将实行一院两制,共有1800张床位,1500张服务于公益性的普惠医疗,300张服务于特需医疗,医师可通过多点执业形式在特需医疗区获取市场化报酬,希望能为公立医院医师薪酬制度改革作出探索。

 

责任编辑: 秦逗
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